《廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革的决策部署。2021年4月7日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。这次改革的目的，主要是增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。我市根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《河北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》要求，结合国家、省相关政策和外市做法，综合考虑政策改革后职工整体待遇水平不降、基金支出风险可控等因素，经多方征求意见，形成了《廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，已经2021年12月28日八届市政府第五次常务会议审议通过，于2022年1月1日施行。

 一、《实施细则》改革原则：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立普通门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，有效提高医保基金使用效率。

 二、《实施细则》出台意义：一是有利于提高医保基金使用效率。通过调整基金内部结构，解决医保基金因个人账户占比过高导致的医保账户资金沉淀、未发挥保障兜底的问题。二是有利于增强门诊共济保障功能。从前就医购药费用全部由个人负担，改革后，当参保职工在规定的定点医药机构就医购药时，可以在支付限额内按比例报销，大大减轻了个人经济负担。三是有利于满足参保职工多元化就医购药需求，发挥定点零售药店便民、可及作用。

三、《实施细则》改革内容：这次职工门诊政策改革，主要是通过个人账户和统筹基金的结构调整，建立起职工门诊统筹，使职工医保制度增加了一个保障层次，增强了整个职工医疗保险制度的统筹共济能力。政策调整后，相应的在职职工、退休人员个人账户年度划入金额会出现不同程度的减少，置换出来的这笔基金可以真正用于患病人员身上，特别是老年人身上，真正用于医疗服务的支付，达到门诊共济目的。

 职工门诊统筹政策标准：在一个参保年度内，参保职工在统筹区内有门诊统筹资格的医保定点医疗机构门诊就医，门诊统筹年度起付标准为100元；在职职工医保统筹基金政策范围内年度支付限额45岁以下为2000元，45岁（含）以上3000元，统筹基金支付比例均为60%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。在贯彻上级要求的基础上，我市确定的医保支付限额、支付比例为全省最高水平。

 改革职工医保个人账户计入办法：一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。机关事业单位退休人员划入额度为廊坊市当年机关事业单位退休人员平均基本养老金的2%，企业、其他用人单位以及灵活就业退休人员，划入额度为廊坊市当年企业退休人员平均基本养老金的2%。首次划拨暂按2020年廊坊市机关事业、企业平均基本养老金的2%分别划入机关事业和企业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。三是从2022年1月1日起，参保职工补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。

 拓宽个人账户使用范围：这里说的个人账户，就是打入个人医保卡里的2%。职工医保个人账户使用范围：一是主要用于支付参保职工定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。二是可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（温馨提示：目前省医保局信息系统正在开发此项功能，暂不能使用；功能开放后，将及时公告），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是可以为参保职工本人及其配偶、父母、子女缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

 四、门诊统筹报销结算注意事项：职工医保门诊统筹政策正式启动后，普通门诊费用将按政策报销。职工门诊慢（特）病参保人在省内定点医疗机构就医时，如属于门诊慢（特）病报销范围，请到门诊慢（特）病窗口进行结算；在省外定点医疗机构就诊时，如属于门诊慢（特）病报销范围，请按照门诊慢（特）病报销政策自费结算，回参保地医保经办机构进行手工报销。避免门诊慢（特）病和门诊统筹结算发生混淆，影响您的医保待遇。