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廊坊市医疗保障局,重要消息!

2021-05-02 17:42:26    廊房网     本地要闻     来源:廊坊市医疗保障局

廊坊市医疗保障局

关于国家医疗保障系统平台切换后

有关情况说明

尊敬的参保人:

    按照国家和省医疗保障局统一安排部署,我市国家医疗保障信息平台于2021年3月31日停机维护,已于4月12日完成切换,目前系统已经正式上线多日,系统相关业务功能已开通。

    近期,我局陆续收到部分参保人反映存在住院、门诊特殊疾病、药店购药不能用卡或及时结算相关医保费用等问题。现就有关问题情况说明如下:

    一、关于国家医疗保障信息新系统平台功能变化情况

    (一)参保人可通过“廊坊医保”微信公众号办理长期异地就医和临时异地就医备案,但生育保险和外伤备案需要到医疗保险经办服务大厅现场办理。

    (二)新医保系统实行全国联网,参保人如在廊坊域内有重复参加职工医保或城乡居民医保的,或在廊坊域外重复参加医疗保险的,在国家新系统内会提示有多条参保信息而造成此类参保人无法办理医保业务,目前我市正按照省局部署紧急进行重复参保信息核对处理,尽快解决因有多条参保信息不能顺利刷卡结算的问题。

    二、关于参保人出院不能及时报销问题

    (一)因重复参保问题导致参保人暂时无法在定点医疗机构报销结算的,我局尽快核实处理后,予以据实结算。

    (二)系统切换后,所有定点医疗机构均需要对院内药品、耗材、服务项目进行编码对照。部分定点医疗机构因业务编码对照不上,导致费用无法结算。目前,已采用临时通用码的过渡性措施,保障定点医疗机构及时给参保人办理出院报销业务。

    三、关于门诊特殊疾病不能报销问题

    (一)因重复参保问题导致参保人暂时无法在定点医疗机构报销结算的,我局尽快核实处理后,参保人准备报销材料到参保地经办机构手工报销。

    (二)由于国家新医保系统要求,我市调整了门诊特殊疾病政策,现有疾病病种与原疾病病种对照存有差异,参保人审批病种拆分或者合并后,医疗机构需要按照病种为参保人一病种一结算,参保人有多个病种的需要医生按病种分别开具处方,医疗机构分次结算,否则会导致报销不准确;按照新系统目录设置要求,乙类药、谈判药、乙类费用需要先行自付后才纳入门特报销,也会导致报销比例与切换前不同。

(三)国家新医保系统门诊特殊疾病病种、药品、服务目录等,与旧待遇政策有变更。如原来的冠心病病种在新系统中被分为冠心病、冠状动脉搭桥术后状态、冠状动脉支架植入术后状态;重症精神病被分为6种病种,均需要进行对应开药。

为解决上述有关问题,我局从4月22日起,把药品费用较为昂贵的14种国家抗肿瘤谈判药先纳入癌症、恶性血液病种目录,以解决癌症、恶性血液病患者用药治疗需求;设置了过渡期,把原病种目录暂时对应到新病种上;从4月29日起取消门诊特殊疾病诊疗项目和药品目录,优化经办流程,落实有关政策和管理要求,确保患者及时、方便享受门诊慢性病特殊疾病医保待遇。

    四、关于药店购药问题

    因重复参保问题导致部分参保人在药店无法购药的,我局尽快核实处理。

    五、关于住院异地结算问题

    (一)域外就医问题。对于在停机前已办理了临时和长期异地就医(原转诊转院和异地安置)备案手续的参保人大部分已正常出院结算,因异地部分医院未在国家新医保系统中赋码,或参保人有多条参保信息等原因,导致参保人无法及时进行医保结算。参保人可准备报销材料回参保地经办机构服务窗口进行手工报销。

    (二)廊坊域外参保人员在廊坊就医问题。目前系统已为多名异地参保人进行了出院和京津冀异地门诊直接结算。但由于参保人在参保地办理异地安置或者转院备案手续时,在停机之前未完成审批,或系统切换后审批信息无法对应的,需参保人出院后,准备报销材料回参保地医保经办机构进行报销。

    六、关于4月上旬廊坊市停机切换期间医保报销问题

    目前我市各定点医疗机构已经积极开展医保结算业务,个别定点医疗机构因医院管理系统改造更新造成不能及时报销,就医产生的属于医保报销范围内的费用,可在参保地经办机构服务窗口进行手工报销。报销所需材料为:

    (一)特殊疾病门诊报销准备材料:

    1、参保人身份证原件及复印件;代办人身份证复印件;

    2、门诊发票原件及复印件;

    3、购药处方、明细、检查结果报告;

    4、参保人本人银行卡复印件;

    (二)急诊报销准备材料:

    1、参保人身份证原件及复印件;代办人身份证复印件;

    2、急诊诊断证明、急诊留观病历;

    3、急诊发票原件及复印件、住院发票复印件;

    4、参保人本人的银行卡复印件;

    5、急诊期间抢救无效、去世,需提供死亡证明原件或复印件;

    (三)统筹区外就医(转诊转院、异地急诊、外检外购)报销准备材料:

    1、参保人身份证原件及复印件;代办人身份证复印件;

    2、诊断证明、住院(急诊)病历(病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱);

    3、费用单据原件及复印件、费用汇总明细原件;

    4、参保人需提供本人银行卡复印件;

    5、转诊转院备案表;外检外购备案表;生育备案表;

    由于开展国家医保系统切换和政策变化等带来的影响和不便,敬请谅解!我们将尽最大努力,保障全市参保人的医保需求,感谢大家对我们工作的理解和支持!

廊坊市医疗保障局

2021年4月29日


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